El proceso de continuidad asistencial en experiencia del paciente, la e-consulta, la creación del puesto de Enfermera de Continuidad Asistencial, las reuniones conjuntas entre Enfermería de Atención Especializada y de Atención Primaria, los ingresos programados desde residencias y Atención Primaria, el Portal Sociosanitario para comunicación con residencias, la buena documentación de circuitos, las alertas al móvil cuando se activa la interconsulta, los circuitos rápidos de atención con trazabilidad por parte de los profesionales de Primaria ante las sospechas de malignidad que los médicos de familia envían a Especializada y la buena definición de indicadores de proceso.

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Estas son las características diferenciales de la Unidad de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz que la han permitido certificarse por la norma de calidad ISO 9001:2015, convirtiéndose así en la primera de España que confirma su nivel de excelencia con esta acreditación, tras la auditoría realizada al efecto por la entidad certificadora DNV.

Esta certificación supone “el reconocimiento del trabajo que desarrollamos todos los profesionales del Departamento de Continuidad Asistencial y la buena coordinación que tenemos con todas las unidades y servicios del hospital, Atención Primaria y residencias”, afirma el Dr. Javier Dodero, director de Continuidad Asistencial de los Hospitales Públicos de Quirónsalud en la Comunidad de Madrid. Un proceso que, como añade su homólogo en la Fundación Jiménez Díaz, el Dr. Óscar Gómez, “ha permitido confirmar y asegurar, mediante el criterio de terceros, que las sistemáticas de trabajo que tenemos establecidas siguen los ciclos de mejora continua”.

De cara al futuro, todo ello se traduce en la posibilidad de “compararse con otros hospitales” para “seguir avanzando en ofrecer un cada vez mayor y mejor servicio, y continuar siendo la referencia para los profesionales de nuestros centros de salud y residencias”, continúa el Dr. Gómez.

Objetivos perseguidos y alcanzados

La coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria es uno de los pilares fundamentales para poder ofrecer al ciudadano una asistencia y atención integral, integrada y continuada, y la razón de ser de esta unidad, cuyo objetivo principal es precisamente “potenciar la coordinación entre hospital, centros de salud y centros Sociosanitarios para mejorar la continuidad asistencial y de cuidados en los pacientes de riesgo alto, por medio de la comunicación bidireccional a través de los canales disponibles”, apunta el Dr. Dodero.

Adicionalmente, y como explica Teresa de la Huerga, enfermera de Continuidad Asistencial del hospital, “actuar ante grupos de pacientes y familias especialmente vulnerables, fundamentar las actuaciones en planes de cuidados normalizados y en la Historia clínica electrónica, fomentar la cooperación entre los profesionales implicados o coordinar la actuación de procesos que necesiten ingreso solicitado desde Atención Primaria”, son otros retos claves en los que trabaja la unidad.

En el mismo sentido, también persigue facilitar la gestión de ayudas técnicas y recursos de Atención Especializada para su uso en Primaria, planificar junto con las Enfermeras de Atención Primaria el alta de pacientes con grandes necesidades de cuidados, mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados inter niveles, participar en actividades de formación conjunta y colaborar en la revisión de protocolos, procedimientos, recomendaciones, programas, planes de cuidados y otros documentos, entre otras prioridades, añade Javier Sánchez Martín, enfermero de la misma unidad.

Avances en objetivos más que confirmados, a tenor de los resultados con los que la unidad finalizó el año pasado y que pone de relieve el Dr. Gómez: “Nos habíamos propuesto aumentar el número de solicitudes por medios telemáticos interconsultas y e-consultas, y la captación activa de pacientes continúa en aumento respecto al año anterior, habiendo disminuido en un 42 por ciento las llamadas telefónicas que recibíamos”.

Entre las acciones puestas en marcha destacan igualmente la difusión entre todos los profesionales del documento de pacientes diana que precisan continuidad de cuidados, en el que se indica la posibilidad de solicitud de interconsultas y e-consulta a Enfermería de Continuidad Asistencial, y el reto para 2018 de aumentar un 10 por ciento las visitas a pacientes hospitalizados, habiendo llegado al 62 por ciento de los casos susceptibles.

Beneficios mutuos en un proceso de mejora continua

Avanzar en Continuidad Asistencial beneficia, directa e indirectamente, tanto a pacientes como a profesionales, minimizando en los primeros la sensación de “salto al vacío” que se produce cuando son dados de alta, y mejorando la accesibilidad y la comunicación entre los segundos, poniendo a disposición de los que trabajan en Atención Primaria referentes dentro del hospital que puedan solucionar incidencias por medios circuitos diferenciales. Además, el acceso a la historia clínica electrónica compartida pone a disposición de pacientes y profesionales toda la información clínica relevante.

Beneficios en los que, tras un proceso de análisis interno que ha permitido por una parte detectar nuevas áreas de mejora, posibles riesgos a minimizar, medir indicadores para cuantificar la actividad que se realiza y organizar la documentación y registros y, por otra, poner de manifiesto la amplitud de este y las posibilidades de coordinación con otros servicios, la Unidad de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz seguirá avanzando. Y es que “el proceso hacia la certificación nos ha permitido definir el enfoque en todo momento hacia la mejora continua, teniendo muy en cuenta la percepción de nuestros grupos de interés internos y externos”, concluyen los doctores Dodero y Gómez.

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